Uw huisarts in Lunteren

Welkom bij Huisartsenpraktijk Het Middelpunt!

Patiëntenomgeving Inschrijven
Huisartsenpraktijk Het Middelpunt Barneveldseweg 11 D 6741 LH Lunteren
0318-745210

Inschrijfformulier

Wij voorzien graag iedereen van een vaste huisarts, echter moeten wij binnen 15 minuten bij onze patiënten kunnen zijn. Daarom zijn wij zijn open voor inschrijvingen voor patiënten woonachtig in Lunteren, Ederveen, Ede en Barneveld of andere dorpen die op maximaal 15 minuten rijtijd per auto van de praktijk wonen.

Bel bij vragen gerust naar de praktijk.

Wilt u zich inschrijven? Vul dan het onderstaande formulier in of haal een papieren versie op bij de balie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord